Przejdź do treści
Wielospecjalistyczny Szpital w Ostrowcu Świętokrzyskim
Strona Główna
»
Karta zgłoszenia zdarzenia niepożądanego
Strona startowa
Oddziały szpitalne
Poradnie
E-Rejestracja
Strona startowa
Oddziały szpitalne
Poradnie
E-Rejestracja
KARTA ZGŁOSZENIA ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO W WIELOSPECJALISTYCZNYM SZPITALU W OSTROWCU ŚWIĘTOKRZYSKIM.
Wypełnia osoba zgłaszajaca
Dane osoby zgłaszającej (pole nieobowiązkowe, można wpisać inicjały osoby zgłaszjącej lub np. rodzina pacjenta/mąż, żona)
Wiek osoby zgłaszającej
Okoliczności zdarzenia niepożądanego:
Informacja od personelu
Informacja od pacjenta
Informacja od rodziny pacjenta
Kontrola dokumentacji medycznej
Audyt wewnętrzny
Kontrola zewnętrzna
Skarga pacjenta
Inne (Jakie?)
0 / 30
Data i godzina wystąpienia zdarzenia
Data
*
Czas
Godziny
Minuty
Miejsce wystąpienia zdarzenia (wpisać oddział lub komórkę organizacyjną szpitala)
0 / 30
Dane pacjenta, którego dotyczyło zdarzenie (imię i nazwisko - jeśli są znane)
0 / 30
Data urodzenia pacjenta
*
Wiek pacjenta
PESEL
0 / 11
Płeć pacjenta
Kobieta
Mężczyzna
Świadkowie zdarzenia
0 / 30
Kategoria zdarzenia (zaznaczyć właściwe)
Zdarzenie związane z leczeniem i opieką nada pacjentem
Zdarzenie dotyczące farmakoterapii
Zdarzenie dotyczące przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych
Zdarzenie dotyczące sprzętu medycznego/wyrobów med./wyposażenia
Zdarzenie związane z dokumentacją medyczną
Zdarzenie dotyczące organizacji pracy i zarządzania podmiotem
Zdarzenie dotyczące zachowania pacjenta
Zdarzenie niepożądane związane z elektroradiologią (TK, RM)
Zdarzenie niepożądane niedoszłe (tzw. near miss)
Zdarzenie niepożądane inne (jakie?)
0 / 30
Opis zdarzenia niepożądanego ( przebieg,przyczyna)
0 / 30
Skutek zdarzenia niepożądanego (opisać)
0 / 30
Wyślij wypełnioną ankietę
Ta strona korzysta z ciasteczek aby świadczyć usługi na najwyższym poziomie. Dalsze korzystanie ze strony oznacza, że zgadzasz się na ich użycie.
Zamknij
